Tıbbi kapsama
İşçi tazminat sigortasının temel unsuru tıbbi teminattır.
Bu teminat tüm tıbbi masraflar için geçerlidir. Doktor ziyaretleri, hastane bakımı, hemşirelik bakımı, ilaçlar, tıbbi teşhis testleri, fizik tedavi ve dayanıklı tıbbi ekipman (koltuk değneği ve tekerlekli sandalyeler gibi) için ücretler içerir. Tıbbi teminat, genellikle mahsup edilmeksizin veya copay olmaksızın sınırsızdır. Faydalar, işçi yaralanmadan tamamen kurtulana kadar sağlanır. Birçok eyalette, hizmet sağlayıcılar ücret tarifesine dayanan sağlık hizmetleri için geri ödeme yapmaktadır. Program, her bir tedavi türü için bir tedarikçinin alacağı en yüksek değeri listeler.
Yönetilen Bakım
Çoğu eyalet, işverenlerin veya çalışanlarının sigorta şirketlerine yönetilen bir bakım planı kapsamında fayda sağlamak için tazminat ödemesine izin verir. Birkaç eyalet sigorta şirketlerinin işverenlere böyle bir plan sunmalarını ister. Yönetilen bakım planları yaygın olarak farklılık gösterir, ancak çoğu aşağıdaki özelliklerden bir veya daha fazlasını içerir:
- Sağlayıcı Ağı Bir grup doktor ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları sigortalı veya işverenle sözleşmeli olarak sağlık hizmetlerini indirimli olarak sağlamak için sözleşmeli. Sağlayıcılar mesleki tıpta yeteneklidirler (veya olmalıdırlar).
- Kullanım Yönetimi İşçilere sağlanan tıbbi bakım türünün gerekli, uygun ve uygun maliyetli olmasını sağlamak için tasarlanmış bir süreç. UR'yi içeren birçok plan, belirli tıbbi prosedürleri uygulamadan önce sağlayıcıların ön onay almasını gerektirir.
- Eczane Avantaj Yöneticisi Amaçları, maliyetleri kontrol etmek olan bir reçeteli ilaç programının yöneticisi. Bir PBM, indirim almak için eczaneler ve ilaç üreticileriyle sözleşme yapar.
- Tıbbi Bakım Yönetimi Yaralı çalışanların mümkün olan en kısa zamanda çalışmaya başlayabilmeleri için uygun tedaviyi almaları için özen gösterilmesi.
Bazı devletler yönetilmeyen bakım planlarını düzenlerken, diğerleri yönetmemektedir. Düzenlemelerin geçerli olduğu yerlerde, sigorta şirketleri veya işverenler tarafından kullanılan planlar devlet şartlarını karşılamalıdır. Örneğin, devlet yasası, tüm yönetilen bakım planlarının tedavi kılavuzlarını, kullanım incelemesini ve bakım yönetimini içermesini gerektirebilir.
Bazı devletler, işveren yönetilen bir bakım planı oluşturmuşsa, yaralı çalışanların ağ içindeki sağlayıcılardan tedavi almasını talep etmektedir. Diğer devletler, işçilerin ağ dışındaki sağlayıcılardan tedavi almasını sağlar.
sakatlık
Sakatlık ödeneği, bir çalışanın işle ilgili bir yaralanma nedeniyle devre dışı kaldığı süre boyunca kaybedeceği ücretlerin yerini almayı amaçlar. İşçi, tam miktar değil, sadece bir kısmı ücret kayıpları alır.
Engelli Türleri
Engeller dört kategoride sınıflandırılır:
- Geçici Toplam İşçi, yaralanma nedeniyle tamamen devre dışı bırakılmıştır ve hiç çalışamamaktadır. Engellilik kısa vadelidir. Örneğin, bir işçi sırtına zarar verir ve altı hafta boyunca herhangi bir iş yapamaz. Altı haftalık bir sakatlıktan sonra tam görevlerine döner.
- Geçici Kısmi İşçi, yaralanma nedeniyle sadece kısmen devre dışı bırakılmıştır. Engellilik kısa vadelidir. Örneğin, bir işçi işini kolunu kırıyor. İşçi yarı zamanlı çalışabilir veya kolu iyileşirken daha düşük seviyeli bir iş yapabilir.
- Kalıcı Toplam Bir işçi yaralanmaya bağlı olarak, yaralanma meydana geldiğinde yaptığı işin türünü yaparak gelecekteki kazancı elde edememektedir.
- Kalıcı Kısmi İşçinin işitme kaybı gibi kalıcı bir yaralanmaya bağlı olarak, gelir elde etme kabiliyeti kısmen bozulur.
Engelli Ödemeleri
Bir işçinin engelli yardımlarına aldığı tutar, engelliliğin niteliğine bağlıdır. Çoğu engelli geçicidir. Geçici sakatlık kapsamı genellikle bir bekleme süresine (genellikle yedi gün) tabidir. Engellilik bekleme süresinin ötesine geçmedikçe hiçbir fayda sağlanmaz.
Geçici toplam engeller için Geçici Toplam Ödemeler, genellikle, işçilerin haftalık ortalama ücretinin (işçinin yaralanmadan önceki ücreti) yüzde (2/3%) gibi bir yüzdesine dayanmaktadır. Örneğin, normalde haftada 1.000 dolar kazanan bir işçi, iki ay boyunca kırık bir bacak tarafından devre dışı bırakılır. Sekiz haftalık süre için her hafta 667 dolar alır.
Geçici Kısmi Geçici bir kısmi sakatlık için, bir işçi genellikle azaltılmış ücretini (yapabildiği iş için) artı işçinin normal ücretiyle azalan maaşı arasındaki farkın yüzdesini alır. Örneğin, bir işçi bacağına zarar verir. Ayakta durması gereken normal işini yapamaz. Normalde haftada 1.000 dolar kazanır. Bacağını iyileştirirken iki ay boyunca büro çalışması yapar. Bu iş haftada sadece 500 dolar öder. Normal maaşı ve şimdiki maaşı arasındaki fark haftada 500 dolar. İki aylık sakatlığı boyunca, 500 $ artı 333 (66 $ / 3% 500 $) ya da haftada 833 $ kazanır.
Kalıcı Toplam Bir işçi, tedavi edilemeyen bir iş kazası nedeniyle çalışamazsa, kalıcı sakatlık için uygun olabilir. İşçinin, genellikle bir doktorun raporunu işveren sigortacısına sunması gerekir. Sigorta şirketinin hak talepleri personeli raporu gözden geçirir ve işçinin haklar için uygun olup olmadığına karar verir. Faydaların hesaplanma şekli devletten devlete değişir. Bazı eyaletlerde, bir işçi hayatının geri kalanı için ödeme alabilir.
Kalıcı Kısmi Bazı eyaletlerde, kalıcı kısmi engeller iki kategoriye ayrılır: program ve program dışı. Program yaralanmaları, parmak, el veya göz gibi belirli bir vücut parçasını içerir. Planda listelenen bir vücut parçasını kalıcı olarak yaralayan bir çalışan, belirtilen bir haftalık engellilik ödemeleri için uygundur. Örneğin, bir parmağı yitiren bir işçi, 45 haftalık engelli maaşı alabilir (ortalama haftalık ücretinin 2 / 3'üne göre).
Bir çalışanın bir takvimde listelenmeyen kalıcı bir kısmi sakatlık geçirmesi durumunda, engelli hakları devlet hukukuna göre hesaplanır. Devlete bağlı olarak, faydalar, işçinin değer düşüklüğünün kapsamına, kazanma kapasitesinin kaybedilmesine, ücret kaybına veya başka bir faktöre bağlı olabilir.
Rehabilitasyon
Çoğu devlet, bir iş kazası nedeniyle önceki işlerine geri dönemeyen işçilere bir tür mesleki rehabilitasyon sağlar. Bazı çalışanlar işle ilgili bir zihinsel yaralanma geçirdiyse psikolojik rehabilitasyon da sağlar.
Ölüm
Herhangi bir çalışanın işle ilgili bir yaralanma nedeniyle ölmesi halinde, işçinin eşine, küçük çocuklarına ve diğer bağımlılarına ölüm yardımı ödenir. Mezar masrafları da karşılanmaktadır.