Kaza / Olay Soruşturmaları Güvenlik Programınızın Temel Öğesidir
Olay incelemesi, iş sağlığı ve güvenliği programlarının önemli bir bileşenidir ve başarılı bir işyeri güvenliği kültürünün oluşturulmasının önemli bir parçasıdır.
Kaza soruşturmalarına genel bakış, yargı yetkisine bakılmaksızın sürecin genel bir görünümünü sağlamak için tasarlanmış, genel olarak doğası gereğidir.
Olay incelemelerini gerçekleştirme nedenleri genellikle şunları içerir:
- Yasal gerekliliklerin yerine getirilmesi
- Yerleşik güvenlik prosedürlerine uygunluğun değerlendirilmesi
- Benzer doğadaki gelecekteki kazaların önlenmesi
- İşçinin tazminat taleplerinin işlenmesini sağlama
- Çalışan refahı için endişe verici
Bir adım geri çekildiğinde, bir kaza, yaralanma veya maddi hasarla sonuçlanan istenmeyen bir olay olarak tanımlanabilir. Bir olay, yaralanma veya mal hasarına yol açmayan, istenmeyen bir olay olarak tanımlanabilir. Ek olarak, risk, zarar verme potansiyeli olarak tanımlanabilirken, risk, gerçekte meydana gelebilecek zarar olasılığını ifade eder. “Kaçır” gibi diğer terimler, ciddi kazalar olarak kolayca sona erebilen olayları tanımlamak için kullanılır.
Bazı yargı bölgeleri “kaza” teriminin kullanılmasını engellemektedir, çünkü ikinci dönem olayın önlenemeyeceğine inmektedir. Çoğu olayın tahmin edilebilir ve önlenebilir olduğuna işaret ederek “olayı” kullanmayı tercih ediyorlar. Riskin yönetildiği ölçüde, bir kaza meydana gelme olasılığı daha azdır.
Soruşturmanın derinliği, gerçek veya potansiyel yaralanmalar açısından durumun ciddiyetine uygun olmalıdır.
Kök Sebebini Belirlemek
Geçmişte, kaza soruşturmaları tipik olarak, temelde yatan temel nedeni bulmaktan ziyade, suçun tahsisine odaklanmıştır, ki bu da ele alındığında, gelecekte benzer bir kaza olasılığını azaltabilir.
Soruşturma Ekibi Seçme
Soruşturma, işyerine aşina olan birinin yanı sıra kaza soruşturma sürecinde eğitim almış biri tarafından yapılmalıdır. Tipik olarak, yönetimin katılım düzeyi genellikle kaza ciddiyetinden etkilenecek olsa da, derhal amiri sorumludur. Kaza ne kadar ciddi olursa, üst düzey yöneticilerin katılması o kadar muhtemeldir. İşçi katılımı da etkili bir soruşturmaya yardımcı olur. Bu gibi işçiler yapılan işin aşina olmalıdır. Bunlar genellikle sağlık ve güvenlik temsilcisi, sendika temsilcisi veya diğerleri ile sınırlı değildir. Ayrıca, dışarıdan uzmanlar katılabilir. Soruşturmalar, işyeri ve soruşturma prosedürleri hakkında bilgi sahibi olanların bakış açıları ile güçlendirilmektedir.
Olay İnceleme Süreci
Olay soruşturma süreci altı önemli adımı içermektedir. Bunlar şunları içerir:
- Kazanın araştırılması
- Doğrudan ve kök nedenlerin tanımlanması
- Bulguların açıklanması
- Düzeltici eylem planının geliştirilmesi
- uygulama
- Takip incelemesi ve revizyon gerekli
Zamanında Soruşturma
Uygun bir ilk soruşturma yapmak için, kazadan sonra en kısa zamanda gerçekleşmelidir. Araştırmacıya faydalı genel malzemeler, kamera, bariyer mezura, el feneri, kağıt, olay inceleme formu ve kalem gibi öğeleri içerecektir. İlk soruşturma, yaralı işçiye yardım ettikten, fiziksel kanıtlar kaydettikten ve daha sonra işçilerle görüştükten sonra mümkün olduğunca sahneyi güvence altına almayı içerecektir.
Altı W's, saha araştırmacılarının olaya dair sağlam bir anlayış geliştirmelerine yardımcı olan basit ama kanıtlanmış bir metodolojidir:
- Kim hakkında?
- Ne oldu?
- Nerede yer aldı?
- Ne zaman gerçekleşti?
- Neden oldu?
- Nasıl oldu?
Anında ve Kök Nedenlerini Keşfetme
İşyeri faktörleri, katkıda bulunan faktörler olup olmadığını değerlendirmek için değerlendirilir. Bu faktörler şunları içerir:
- İnsan faktörleri
- Malzeme faktörleri
- Çevresel faktörler
- Yönetim sistemi faktörleri
- İş / Süreç Görev faktörleri
Bir olayın nedenini belirlerken, temel sebepten ziyade acil sebebi tanımlamak daha kolaydır. Bu düşünceyle, yaygın olarak kullanılan bir yaklaşım, Three Why'nin tekniğini kullanmaktır. Örneğin, bir çalışanın kayma sebebi, ıslak zemine bağlı olabilir (çalışanın neden zarar gördüğü). Bir sonraki neden “Zemin niçin ıslak” olabilir? Organik geri dönüşüm kutusu sıvı sızıntısı olduğunu öğrenirken, bir sonraki soru “Depo neden sızıyor?” Olabilir. Bu süreçte komitenin önerisi; sızıntı yapmamak için kutuları onarın veya değiştirin. Ek olarak, araştırmacılar, çöp kutuları değiştirilinceye kadar riski azaltmak için geçici önlemler önerebilir - belki de kutuları yeniden yerleştirebilirler. Başka bir öneri, sızıntı olmadıklarından emin olmak için kutuların programlanmış bir muayenesi için olabilir.
Bu oldukça basit bir örnek olsa da, Altı W ve Three Why gibi teknikler yukarıda özetlenen temel araştırma adımlarıyla bağlantılı olarak birçok kazayı araştırmak için kullanılabilir.
Kaza Soruşturma Kaynakları
Kaza soruşturması için iki yararlı kaynak OSHA ve WorkSafe Alberta Incident Investigation Guide'ı içermektedir .